La position demi-assise est le fruit d’un compromis médico-chirurgical entre la position assise et le décubitus dorsal. Dans les services de traumato-orthopédie du CHU, elle est rencontrée essentiellement dans la chirurgie de l’épaule, pour permettre d’avoir celle-ci en position fonctionnelle. Le tronc du patient fait un angle de 25 à 45 degrés par rapport à l’horizontale.

Nous réalisons une anesthésie associée à un bloc inter-scalénique (BIS) à visée analgésique. Certaines équipes proposent cette chirurgie sous BIS seul. Cependant, la proximité du champ opératoire avec la tête, l’inconfort pour le patient, les mouvements transmis par les instruments chirurgicaux, la gène pour l’équipe chirurgicale et la durée de nos interventions (150 min +/- 53) nous font préférer l’anesthésie générale. Le BIS peut être réalisé en pré, per, ou postopératoire. Notre attitude en la matière s’oriente vers la réalisation du BIS en postopératoire sur table et avant réveil complet afin d’optimiser la durée de l’analgésie.

Une table articulée
Un rond de tête
Deux repose-bras
Des coussins pour les genoux
Un arceau

Equipe chirurgicale
Equipe anesthésique
Aide(s) soignant(s)

Après induction de l’anesthésie, les genoux sont légèrement fléchis à l'aide d’un coussin cylindrique qui protège également les fosses poplitées. Les bras reposent sur un appui. Ensuite on redresse le tronc jusqu'à ce qu’il forme un angle de 25-45° avec l’horizontale ; le patient est alors translaté sur le coté de sorte à avoir le bras pendant pour dégager l’épaule opérée. L’avant bras est horizontal et forme avec le bras un angle droit. La tête est calée solidement dans un rond de tête et fixée à la table à l’aide de bandes adhésives. L’occlusion palpébrale est assurée par un adhésif microporeux. L’installation est vérifiée par le chirurgien et l’anesthésiste.

La stase veineuse dans les parties déclives entraîne une diminution du débit cardiaque par diminution du retour veineux. Il est donc impératif de s’assurer de la stabilité hémodynamique avant le changement de position. Sur un groupe de 15 patients opérés en janvier 1999 nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre la pression artérielle moyenne avant et après passage en demi-assis. Le retentissement hémodynamique dépend de l’inclinaison de la table, les variations sont nettes pour des angulations supérieures à 45°. Le changement de position intervenant juste après l’induction les variations de pression artérielle sont plus liées à l’ajustement de la profondeur d’anesthésie qu’au changement de position proprement dit. En cas de réalisation du BIS avant incision la pression artérielle diminue de manière plus importante par effet sur les ganglions sympathiques.

Embolie gazeuse :

Le risque est ici largement minoré par rapport à la position assise, le champ opératoire étant au même niveau que le myocarde (le risque augmentant avec le degré d’élévation du site opératoire).

La position demi-assise favorise les mouvements du diaphragme, donc la ventilation des bases pulmonaires. Au cours de la ventilation artificielle, les pressions nécessaires sont inférieures à celles imposées par le décubitus. Plus que les modifications ventilatoires ce sont les accidents liés au changement de position du patient intubé qui doivent être évités. Il est impératif après le changement de position mais surtout après la mise en place des champs de procéder à une vérification minutieuse de la ventilation par l’auscultation et l’analyse de la courbe de CO2 expiré. Pour prévenir les risques d’extubation et de compression de la sonde par l’opérateur, celle-ci est placée du coté opposé à l’intervention. Nous préconisons le maintien volontaire d’un "point faible " sur le circuit de ventilation à la jonction entre le filtre bactérien et le raccord annelé connecté à la sonde d’intubation, en cas de mouvement brusque le patient sera déventilé mais toujours intubé.

Les lésions neurologiques relèvent de deux mécanismes : élongation liée au maintien prolongé d’une malposition (nerf sciatique en l’absence de flexion des genoux ou plexus brachial) et la compression directe du nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléenne contre le repose-bras, d’autant que la flexion à 90° augmente le risque de compression.

La position demi-assise n’est pas une position à risque mais impose de vérifier régulièrement l’absence de compression des globes oculaires par le chirurgien ou ses aides